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医保扶贫政策

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一、精准管理保障对象

(一)确保已核准有效身份信息的建档立卡贫困人口全部参保,应保尽保。建档立卡贫困人口新增人员实行动态参保,不受集中征缴期限制,实时动态参保,即参即保。

(二)要逐村、逐户、逐人、逐项,摸清底数。重点加大流动人口参保核查,逐一动员,纳入保障。

二、精准落实参保资助政策

(一)建档立卡贫困人口享受参保资助政策,个人只缴纳扣除财政资助部分后的应缴纳部分。(建档立卡贫困人口:2020年建档立卡贫困人口只收取每人130元,定额资助每人120元)

(二)将参保资助资金统一归口到医疗救助渠道,特困人员参保个人缴费给予全额资助,建档立卡贫困人口按每人每年120元标准给予定额资助,并按规定兑现到位。建档立卡贫困人口定额资助部分,按深度贫困县、贫困县、非贫困县三类,由省、州、县三级政府按不同比例分担:第一类4个县(4个深度贫困县:榕江县、从江县、剑河县和锦屏县)由省级政府全部承担;第二类11个县(贫困县:黄平县、施秉县、镇远县、威尼斯人官网_澳门威尼斯人备用网址、岑巩县、天柱县、黎平县、台江县、雷山县、丹寨县和麻江县)由省、州、县三级政府按照5:2:3比例分担;第三类1个县(非贫困县:凯里市)由县级政府全部承担。对具有双重或多重特殊属性的医保扶贫保障对象,按照就高不就低的原则进行资助参保,不得重复资助参保。

(三)制定本县(市)年度资助参保细化方案,落实各级配套资金;严格落实兑现两个资助标准,防止保而未资、资而未保、应资未资、非资助对象纳入资助、超标准资助等不合规现象发生;资助资金统一归口到医疗救助渠道,并纳入财政部门“一折通”集中发放。

三、精准实施医保待遇政策

(一)基本医保。坚持基本医保责任边界,严格执行现行基本医疗保障政策支付范围和标准,住院费用政策范围内实际补偿比例保持在75%左右,住院统筹基金最高支付限额为25万元。

(1)普通门诊报销。县级报销50%,乡镇和村报销70%。不设起付线,每人每年封顶线600元。

(2)普通住院报销。州内,乡镇报销90%,县级报销80%,州级转诊报销65%,非转诊报销30%;州外,省级及省内跨市州定点转诊(备案)报销60%,非转诊(非备案)报销30%;异地非直补和跨省定点转诊(备案)报销55%,非转诊(非备案)报销30%。

(二)大病保险。参保人员住院医疗费用,经城乡居民基本医疗保险报销后,个人年度住院自付合规医疗费用累计超过7000元以上的部分,纳入报销范围,采取分段报销,不设封顶线。即转诊:1-30000元(含30000元)报销60%,30000元以上报销80%;非转诊:报销比例下浮20%。其中,建档立卡贫困人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%;未经转诊不享受大病保险降低起付线和提高报销比例等相关优惠政策。

(三)医疗救助。根据省人民政府办公厅转发《省民政厅等单位威尼斯人官网_澳门威尼斯人备用网址:进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见的通知》(黔府办函〔2015〕209号)和州人民政府办公室《威尼斯人官网_澳门威尼斯人备用网址:印发黔东南州医疗救助办法(试行)的通知》(黔东南府办发〔2016〕67号)文件精神,进一步加大医疗救助托底保障力度,完善重特大疾病医疗救助政策,分类分档细化医保扶贫保障对象救助方案,确保年度救助限额内政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。年度内医疗救助资金出现收不抵支的,由各县(市)级财政统筹资金予以配足补齐,并归口到医疗救助资金上使用。医保扶贫保障对象医疗救助比例分别为:

(1)建档立卡贫困人口中的重大疾病患者、最低生活保障中的长期保障户及80岁以上老年人,特困供养人员救助100%;

(2)除以上人群以外的其它建档立卡贫困人口救助为70%。

(3)年度基本住院最高救助限额按每人每年3万元;年度重特大疾病住院最高救助限额按每人每年5万元。

(四)大病专项救治。大病专项救治病种的范围扩大到25种: 儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂等21个病种基础上 ,增加耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿和艾滋病机会感染等4种纳入大病专项救治病种。在病种救治定(限)额费用内,统一按医保扶贫三重保障待遇标准执行。卫健部门组织群众疾病筛查、分类和集中救治医保部门,落实医保扶贫综合保障政策

(五)积极稳妥实施医疗保障扶贫待遇政策。

(1)进一步完善基金统筹保障机制,严格执行医疗保障扶贫基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”待遇标准。在普惠性政策的基础上,增强贫困大病患者保障能力,积极稳妥、精准实施医保扶贫综合保障政策,合理使用资金与服务资源。

(2)结合待遇调整和新增资金投入,足额配套落实医疗救助资金,以待遇置换方式,积极引导其他保障措施平稳过渡到现行三重保障制度框架内,通过资金渠道合并、保障功能分担、服务管理衔接,实现待遇保障总体平衡。

(3)建立完善定点医疗机构监管与考核评价、黑名单制度,严厉打击欺诈骗保,强化医保扶贫各项资金监管,严格控制建档立卡贫困人口住院及门诊治疗目录外费用占比,原则上控制在10%以内。积极引导群众规范就医,控制点单消费、小病大养、挂床住院等行为。遏制医疗费用不合理上涨。

四、全面推进便民惠民措施

(1)一站式即时结算。医保扶贫保障对象在州域内定点医疗机构住院实行出院时基本医保、大病保险和医疗救助报销“一站式、一单清”结算。

(2)非一站式即时结算。医保扶贫保障对象在非联网结报医疗机构住院救治的, 回来报销时,需提供医保证(卡)复印件、身份证复印件或户口簿复印件、住院原始发票、出院小结、住院费用清单及银行存折(卡)复印件。医保经办机构在25 个工作日完成对基本医保、大病保险、医疗救助报销审核,将报销费用直接打到患者指定银行账户,实现资金兑付“一卡通”。特殊病案、疑问病案等情况除外。

(3)实施转诊备案管理.参保人员在县级以上定点医疗机构住院治疗,全部实行电子转诊,对未按规定转诊的患者,不享受降低起付线,提高报销比例等相关优惠报销政策。

五、严格控制目录外医疗费用占比

各定点医疗机构要严格控制药品、耗材、检查化验费占比和目录外费用占比,对医保扶贫保障对象住院及门诊治疗目录外医疗费用占比,原则上控制在10%以内,超出部分由定点医疗机构自行承担。

六、易地扶贫搬迁贫困人口结报

易地扶贫搬迁群众在州内城乡居民医疗保障定点医疗机构县、乡搬迁地社区服务中心(站)门诊看病就医,按照现行城乡居民基本医疗保险门诊补偿政策,实行门诊跨县“一站式”即时结算。

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